כל מה שרציתם לדעת על הרגע שכבר לא רואים לקרוב – זוקן ראייה (פרסביופיה) ד"ר ניר ארדינסט

בגיל 40 ומשהו מתחילה בהדרגה תחושה של אי נוחות בעיניים לאחר קריאה ממושכת, בהמשך הראייה מטושטשת לקרוב ובמקביל יש נטייה טבעית להרחיק את חומר הקריאה עד שפשוט לא רואים דברים קטנים לקרוב. אם אתה מעל גיל 40 ונתקלת בתופעות אלו אז הנך סובל מזוקן ראייה או בלועזית פרסביופיה.

היכולת לראות פרטים לקרוב נפגעת, לעין יש קושי לשנות את מבנה עדשת העין לקמור ועבה יותר. בתחילה הדבר מתבטא בתחושת אי נוחות בעיניים לאחר קריאה ממושכת, בהמשך הראייה מטושטשת לקרוב (ובמקביל יש נטייה טבעית להרחיק את חומר הקריאה) וטשטוש של מספר שניות לרחוק לאחר קריאה (קיים קושי לעדשה לחזור למצב רפוי ודק שנחוץ לראייה לרחוק). קשיים רבים מתגלים כאשר זוקן הראייה מתקדם ומשימות הראייה מקרוב ובפרט קריאה של פרטים קטנים מקרוב מתגלות כבלתי אפשריות.

המונח זוקן ראייה

הביטוי בעברית נגזר מתרגום המונח בלטינית שהינו פרסביופיה כאשר "פרסביו" הינו זקן ו"אופיה" הינו ראייה. הביטוי זקנה של הראייה אינו מדויק היות והתופעה מתחילה בגיל 40 ואף ניתן לראות את התופעה בגילאים הצעירים מגיל 40 באזורים מסוימים בעולם (הקרובים לקן המשווה). ביטוי זה מיושן ובנימה יותר פוליטיקלי קורקט אפשר לקרוא למונח פרסביופיה כ"התבגרות הראייה" או "העין המתבגרת".

בלבול המונח

זוקן ראייה או חוסר היכולת לראות מקרוב אינו קשור כלל למונח עין עצלה. המונח "עין עצלה" (אמבליופיה) מתאר ליקוי ראייה בו לא ניתן להגיע לחדות ראייה תקינה (גם לאחר תיקון אופטי) בגלל חוסר גירוי איכותי בתקופת הילדות.

מתי זוקן ראייה מתחיל?

אצל רוב האנשים התלונות הראשונות מתחילות בגיל 42 עד 44 שנים. השכיחות לתלונות של זוקן ראייה מגוונת ועלולות להאיץ בגלל קרינת אולטרה סגול גבוה (קירבה לקו המשווה) והרגלי עיסוק שונים.

מהי השכיחות של זוקן ראייה?

לפי מחקר שפורסם לפני כ-10 שנים. בגיל 35 עד 39 כ 10% סובלים מזוקן ראייה, מגיל 40 עד גיל 44 השכיחות עולה ל30% ולאחר גיל זה יש זינוק בשכיחות של זוקן ראייה. עד גיל 49 שנים כ 70% סובלים מזוקן ראייה ולאחר אמצע שנות ה50 90% בעלי זוקן ראייה.

מהו התהליך של פוקוס לקרוב (אקומודציה)?

סביב היקף עדשת העין (ב 360 מעלות) נמצאים סיבים בשם זוניולות שמעוגנים לשריר הציליארי. סיבי הזוניולות מהווים ממשק לעיצוב מבנה העדשה. כאשר מתבוננים לעצם הנמצא במרחק, השריר הציליארי רפוי וסיבי הזוניולות מאוד מתוחים ובגלל המתח הרב שלהם העדשה דקה ולא קמורה. כאשר מתבוננים בעצם מקרוב השריר הציליארי פועל ומתכווץ, הזוניולות מתרופפות והעדשה מתעבה ונעשית קמורה ולכן מצליחה להתמקד בעצם קרוב. יכולת עדשת העין להיות קמורה ועבה מוגדרת בשפה מקצועית כיכולת אקומודציה.

מהי הסיבה לזוקן ראייה?

הסיבה הבסיסית והעיקרית לאובדן היכולת לבצע פוקוס לקרוב (אקומודציה) עם התקדמות הגיל טרם ידועה לחלוטין. למרות התקדמות הטכנולוגיה (הדמיית העין, מחשוב ומחקר מולקולרי) לא הגיעו להסכמה בקרב הקהילה הרפואית באר לסיבה לאובדן האקומודציה. יתכן וישנם מספר גורמים לאובדן האקומודציה, התאוריות מחולקות לשני גורמים עיקרים: העדשה ומחוץ לעדשה. תאוריות העדשה כוללות שינויים בעדשה עצמה (שינויים בחלבוני העדשה הגורמים לאובדן הגמישות), שינויים בקופסית העדשה (אובדן האלסטיות), ובסיבי הזוניולות (שינוי המרחק בין השריר הציליארי להיקף העדשה). התאוריות הקשורות למודלים מחוץ לעדשה מתמקדות בירידה בפעילות של השריר הציליארי (שאחראי לפעילות האקומודציה), ירידה בהתנגדות נוזל העין לקפסולה העדשה בזמן פעילות האקומודציה וירידה באלסטיות של הכורואיד.

בשנים האחרונות ישנם מחקרים ששופכים אור על המנגנון שמוביל לזוקן ראייה אך עדיין קיימות תאוריות קלאסיות:

תאוריית הלמהולץ – הרמן הלמהולץ היה רופא גרמני שתרם רבות לתחומי המדעים לרבות פיזיקה, פיזיולוגיה וראייה. התיאוריה של הלמהולץ הוצגה לפני יותר מ100 שנים והתמקדה בהפעלת האקומודציה (הפעלת פוקוס לקרוב). כאשר אנו מבצעים פוקוס לקרוב אנו זקוקים לכוח פלוס ולכן העדשה בתוך העין נעשית "שמנה" (במבט לרחוק היא שטוחה), עם הגיל אלסטיות העדשה יורדת ולפי תאוריית הלמהולץ העדשה מאבדת את היכולת להיות שמנה ומכאן שיכולת האקומודציה נפגעת.

תאוריית קולמן – ידועה גם כתאוריית catenary  (שרשרת) והוצעה ע"י גקסון קולמן (רופא עיניים מניו-יורק) בפרסום מאמר בשנת 1970 בכתב העת האמריקאי לרפואת עיניים.  התאוריה מבוססת על סיבי הזוניולות. סיבי הזוניולות מתפקדות כשרשראות תמיכה של קשר תלוי או גשר מיתרים (גשר מעוגן כבלים) והם קובעים את ה"בטן" או במקרה של העדשה את מידת הקימור. קימורים אלו נתונים להשפעה בעקבות מיקומם (בין הלשכה הקדמית והאחרית של העין) כאשר לחצים מנוגדים אלו גורמים להשטחת הקימורים בהיקף העדשה.

תאוריית רונלד שחר: רונלד שחר מהמחלקה לפיזיקה בארלינגטון טקסס ארה"ב ביסס את התיאוריה שלו על שינוי כוח התכווצות הזוניולות שנובע משינוי מרחקם לשריר הציליארי. סביב היקף עדשת העין (ב 360 מעלות) נמצאים סיבים בשם זוניולות המעוגנים לשריר הציליארי. סיבי הזוניולות מהווים ממשק לעיצוב מבנה העדשה. העדשה הינה ממקור שכבת אקטודרם, בשכבה זאת מתרחשים תהליכי גדילה והתחדשות תאים תמיד וללא לאות ולכן קוטר עדשת העין יגדל במישור המשווה ומרחק סיבי הזוניולות אל השריר הציליארי יתקצר. ברגע שמרחק זה מתקצר לעדשה לא תהיה אפשרות לחזור למבנה הקודם.

האם אפשר למנוע או לדחות זוקן ראייה?

לא, בניגוד לפרסומים של מרפאים שונים תרגילי עיניים או טיפות עיניים אינם מונעים זוקן ראייה.

האם אפשר להסתדר בלי תיקון אופטי?

בתחילה אפשר להרחיק את הדף, לעלות גודל פונט או להגביר את התאורה אך פתרונות אלו הם זמניים בלבד.

איפה הבעיה בעין בזוקן ראייה?

בעדשה וברקמות תומכות

היכן העדשה נמצאת?

העדשה היא מבנה דינמי הממוקם מאחורי הקשתית (הצבע של העין).

מה העדשה בעין עושה?

העדשה משנה את קימוריה ובכך היא משנה את עוצמת הרפרקציה (שבירה)  של קרני האור. כדי לראות לרחוק העדשה נמצאת במצב רפוי ולא קמור (עדשה רזה או דקה). במידה ויש צורך לבצע פוקוס לקרוב העדשה צריכה להיות קמורה ועבה יותר (עדשה שמנה), כלל שהעצם קרוב יותר כך מבנה העדשה נעשה קמור ועבה יותר.

כיצד השינויים בעדשה עם הגיל משפיעים?

במצב התחלתי (מגיע לידי ביטוי בגיל 40 פלוס) של זוקן ראייה לעין יש קושי לשנות את מבנה עדשת העין לקמור ועבה יותר. בתחילה הדבר מתבטא בתחושת אי נוחות בעיניים לאחר קריאה ממושכת, בהמשך הראייה מטושטשת לקרוב (ובמקביל יש נטייה טבעית להרחיק את חומר הקריאה) וטשטוש של מספר שניות לרחוק לאחר קריאה (קיים קושי לעדשה לחזור למצב רפוי ודק שנחוץ לראייה לרחוק). קשיים רבים מתגלים כאשר זוקן הראייה מתקדם (לרוב בגיל 50) משימות הראייה מקרוב ובפרט קריאה של פרטים קטנים מקרוב נעשים בלתי אפשריים ויש צורך בפתרון אופטי.

מתי להתחיל מעקב בקשר לזוקן ראייה?

יש להיות ערים לסימנים שפורטו, בכל מקרה אם לא הופיעו הסימנים יש לבדוק את הראייה כל שנה מגיל 40.

מהם הפתרונות אפשריים לזוקן ראייה?

משקפי קריאה: משקפי קריאה מאפשרות את הראייה לקרוב בלבד, כלומר דרך עדשה חד מוקדית לקרוב נראה מטושטש לרחוק ומכאן יש להוריד את המשקפיים מיד לאחר סיום משימת הראייה מקרוב. לאנשים עם סביבת עבודה דינמית (בהם נדרשים משימות ראייה לרחוק וקרוב) הרכבת המשקפיים לקרוב והסרתן לרחוק יוצרת תסכול רב. "משקפי מדף" (משקפיים מוכנים ללא בדיקה) אינם מתאימים לרוב האוכלוסייה בגלל שלרוב האנשים יש מספרים שונים בכל עין, לחלק ניכר יש גם מרשם למרחק ומשקפיים אלו בעלי מרחק מרכז אופטי קבוע בין העדשות שאינו מתאים למרחק האישונים של כל נבדק.
עדשות ביפוקל: עדשה דו-מוקדית או עדשת ביפוקל הינה עדשה למרחק בשילוב עדשה לקרוב (עדשת קטנה נוספת בתחתית העדשה למרחק). עדשת ביפוקל מסגירה את הגיל בגלל החלון האופטי של המוקד הקרוב. בנוסף, העדשה אינה אסטטית ובעלת מעבר חד שאינו הדרגתי בין אזורי המרחק והקריאה. חסרון נוסף ומשמעותי של עדשה זאת שהיא אינה מספקת מענה למרחק הביניים (מחשב למשל) שמאוד נחוץ בעבודה משרדית.
עדשות רב-מוקדיות (מולטיפוקליות): עדשה מולטיפוקלית או עדשה פרוגרסיבית הינה עדשה המספקת מענה לכל טווחי הראייה (רחוק, ביניים וקרוב). העדשות הרב-מוקדיות אינן מכילות "חלון" כמו עדשות הבי-פוקל והן בעלות מראה של עדשה רגילה שאינה מסגירה את הגיל. לעדשה יש אזורים רציפים הדרגתיים המכילים עוצמות שבירה שונות עד תחתית העדשה שמשמשת לראייה לקרוב. כתוצאה מכך המעבר בין טווחי משימות הראייה (רחוק, ביניים עד קרוב) הינם רציפים לגמרי.

עדשות מגע מונוויז'ן : בשיטה זו דואגים לתיקון ראייה שונה בכל עין. הראייה מתבצעת לסירוגין בכל עין ומאפשרת שעין אחת תראה טוב לרחוק (העין הדומיננטית) והעין השנייה תראה טוב לקרוב. שיטה זאת מתבססת על יכולתו של המח לבצע דיכוי גירוי ראייתי לעין מסוימת בהתאם למיקוד הראייה וכתוצאה מאפשרת לראות טוב לרחוק ולקרוב בכל פעם בעין שונה. בשיטה זאת יש איבוד של ראיית עומק ומחקרים מצביעים על אחוזי הצלחה שנעים מ- 59% עד 67%.
עדשות מגע מולטיפוקליות: עדשות מגע קשות או רכות המספקות מענה לכל טווחי הראייה. תחום עדשות המגע המולטיפוקליות התפתח רבות וכיום ניתן למצוא עדשות מגע עם מרכיב לחות בתוכן (שמתמודדות עם היובש בגיל המבוגר), עדשות מגע עם שיפור טווחי הראייה (בעיקר אזור הביניים) ועדשות מגע מולטיפוקל חד-יומיות (נזרקות לפח בסיום השימוש).

ניתוחים
א. ניתוח החלפה רפקטיבית של העדשה – באנגליתRefractive Lens Exchange (RLE)  כאשר התהליך הניתוחי הוא בדיוק אותו תהליך כמו ניתוח קטרקט אך בעדשה שמחליפים בעין אין קטרקט .בניתוח העדשה בעין מוחלפת בעדשה תוך עינית רב מוקדית לזוקן ראייה (מסוג ביפוקל, רפקטיבית, דיפרקטיבית, עדשה דיפרקטיבית-רפקטיבית ועדשת מולטיפוקל). לאחר ניתוח החלפה רפקטיבית של העדשה עלולים להיות סנוורים או הילות בלילה אצל חלק מהמנותחים אך ניתוח זה חוסך ניתוח קטרקט בגיל מבוגר יותר.
ב. ניתוח החלפה רפקטיבית של העדשה עם עדשה אקומודטיבית – מחליפים את עדשת העין בעדשה אקומודטיבית (עדשה פעילה עם יכולת לבצע פוקוס). היתרונות בהחלפה לעדשה אקומודטיבית בהשוואה לעדשה מולטיפוקל היא העדר סנוורים ודיוק רב יותר בתיקון המספר.
ג. ניתוחי קרנית לזוקן ראייה – בניתוחים אלו לא חודרים לעין אלא מתבצעים בעזרת הוספת שתלים לקרנית או ניתוח לייזר להסרת משקפיים שלרוב מבוצע בשיטת מונוויז'ן. בשיטת מונוויז'ן לאחר הניתוח העין הדומיננטית תראה עצם לרחוק תוך כדי שתפיסת הראייה מבצעת דיכוי ראייה לעין המותאמת לקרוב. במבט קרוב התהליך הפוך (דיכוי ראייה בעין הדומיננטית). בדומה לעדשות מגע מונוויז'ן שיטה זאת מאפשרת לראות טוב לרחוק ולקרוב לסירוגין בכל עין ולכן כדאי לדמות ולהעריך את הצלחת הניתוח בהרכבת עדשות מגע בשיטת מונוויז'ן.

העתיד של זוקן ראייה

ניתוחים מיוחדים (בעזרת לייזר) מנסות לשפר את יכולת האקומודציה ולהחזיר את הזמן אחורה מבחינת היכולת של העין בעבר. ניתוחים אלו נמצאים בשלבים ניסויים כאשר מנסים לרכך ולהגמיש את מרכז העדשה במטרה להשיב את האלסטיות שאבדה בעדשה עם השנים ובכך לבצע אקומודציה באופן טבעי.

דר' ניר ארדינסט הינו מרצה מן החוץ בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה